의료기관평가인증원(원장 임영진)이 ‘분무요법(Nebulizer Therapy) 투약 오류 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
최근 분무요법 투약오류 관련해 발생한 사회적 이슈로 시의성을 감안해 발령하게 된 이번 환자안전 주의경보는, 고주의 약물을 분무요법으로 사용하는 과정에서 다른 경로로 투약해 환자에게 심각한 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항이 포함돼 있다.
분무요법이란 액체 성분의 약물을 전기 모터로 분산시켜 코나 입에 꼭 맞춘 마우스피스 또는 마스크를 통해 미세한 액상 형태로 흡입하는 투약 방법 중 하나로, 기관지 확장제나 스테로이드 등 약물을 폐까지 직접 전달할 수 있어 호흡기질환 환자에게는 효과적인 방법이나 약물이 정맥이나 구강 등 다른 경로로 투여될 경우 투여량에 따라 체내 흡수·분해·배출 속도가 달라질 수 있어 주의를 기울여야 한다.
투약 안전을 향상시키기 위해서는 표준화된 투약 시간과 라벨링, 고위험 약물 규정, 안전한 투약 근무환경 조성 등 여러 권고사항이 있을 수 있으나, 이번 주의경보에서는 효과적인 시스템 수준의 접근이 권고됐다.
투약 준비 시 투약 경로별로 카드 색상을 다르게 하거나 흡입용 약물이 담긴 주사기에 ‘흡입용’ 또는 ‘네뷸라이저용’ 주의 라벨을 부착하도록 하며, 주사기 바늘을 제거한 후 흡입용 주사기 전용캡을 사용하거나 경구용 또는 흡입용 약물 전용 주사기 제품을 선택해 사용하도록 하고 있다.
인증원 임영진 원장은 “투약은 대부분의 질병에서 첫 번째 중재방법이므로, 정확한 투약은 환자안전뿐만 아니라 치료에 있어서도 필수적”이라며 “투약오류를 감소시키는 동시에 예방하기 위해서는 안전한 투약 근무환경을 조성하고 시스템을 개선하며, 교육 및 훈련 강화뿐만 아니라 투약오류의 자발적인 보고율을 높이는 통합적인 전략이 중요하다”고 강조했다. 이어 “그러기 위해서는 개개인의 노력에 의한 변화만이 아닌 시스템에 초점을 두고 개선하는 강한 리더십이 수반돼야 한다”며, “사고가 발생했을 경우 의료진과 환자 및 보호자가 사고의 경과, 원인과 해결방법 등에 대해 적극적이고 지속적으로 소통할 수 있는 문화 조성이 앞으로 해결돼야 할 과제”라고 덧붙였다.